Časopis Myslivost

Nádory z pigmentových buněk nejsou u zvěře v literatuře prakticky známy, pozorování jsou zcela ojedinělá. Proto je možné naše poznatky spíše odvozovat od znalostí těchto nádorů postihujících domácí zvířata. V tomto případě tedy u psů.
Melanocytární nádory se vyskytují i u jiných druhů zvířat – u koní, prasat a skotu. Jsou však extrémně vzácné u koček. Pochopitelně nejvíce jsou melanocytární nádory probádané u člověka, u kterého jsou rovněž časté. Třídění, správněji řečeno klasifikace, melanocytárních nádorů u zvířat je odvozeno od klasifikace těchto poruch právě u člověka.
U psů obojího pohlaví jsou melanocytární nádory zastoupeny až v 7 % ze všech nádorových onemocnění a mezi nádory kůže tvoří 10 – 20 % kožních nádorů. Obvykle jde o psy starší 10 let a o něco častější jsou nádory z melanocytů u psů než u fen. Melanocytární nádory postihují zejména psy s výrazně pigmentovanou kůží, například některé teriéry – Airdale teriér, z loveckých psů je to Skotský teriér, nebo například kokršpaněl. Tyto nádory postihují kůži, ale podle některých autorů ještě častěji dutinu ústní (dásně, sliznici tváře, ret, jazyk, patro a další oddíly dutiny ústní). Z dalších orgánů je to již s nižší frekvencí postižení oka, případně oční spojivky. Postižení očního víčka, které jsme pozorovali v našem případě lišky obecné, je stejné jako postižení kůže na jiných částech těla.
Melanocytární nádory můžeme rozdělit do dvou základních skupin. Zhoubné, maligní afekce nazýváme melanom. Nezhoubné, u člověka mnohem častější léze, se nazývají pigmentové névy. Ve veterinární praxi, méně u člověka, jsou označovány také jako melanocytomy. U zhoubných i nezhoubných melanocytárních nádorů jde pak vždy o několik morfologických a klinických jednotek, které mohou existovat v čase samostatně nebo do sebe přecházejí. Melanom, jako zhoubný nádor, může vzniknout zcela samostatně – tedy primárně, ale část melanomů vzniká maligní transformací buněk dosud benigních névů.
Diagnózu melanocytárních afekcí lze stanovit pozorováním prostým okem, případně lupou (dermatoskopem), ale definitivní diagnóza spočívá především v mikroskopickém vyšetření po chirurgické excizi. Na možné potenciální chování nádoru však upozorňuje také věk nemocného (u dětí a mladých individuí zvířat je zhoubný nádor – melanom velmi neobvyklý), rychlost růstu a druhotné změny. Zejména alarmující a typický pro melanom je rychlý růst s neohraničeným šířením asymetrického tvaru, případně s ulcerací na povrchu, krvácením nebo mokváním. Důkazem zhoubného chování je také vzdálené šíření nádoru, metastázy. U melanomu jsou metastázy běžné ve spádových i vzdálených lymfatických uzlinách, v plicích, ale protože při rozsevu nádoru jde již o vysoce zhoubné onemocnění, mohou se metastázy krevní cestou vyskytnout prakticky ve všech orgánech.
Nezhoubné nádory, pigmentové névy – melanocytomy, mohou být v kůži v niveau, ale také mohou být různě vyvýšeny na povrch (například mohou mít bradavičnatý vzhled), nicméně pokud nejsou traumatizovány, tak v nich druhotné změny (zejména nekrotizaci, krvácení) nepozorujeme, jejich růst bývá symetrický a ohraničený. Výjimky však existují. I nezhoubné nádory z melanocytů mohou dosáhnout velkých rozměrů a rozsahu na trupu či končetinách a to i od útlého věku – tzv. mateřská znaménka. Když jsou obzvláště rozsáhlá, říká se jim obrovské névy, někdy se podle lokalizace např. na trupu nazývají plavkové névy. Obrovské névy jsou nejen kosmeticky problematické, ale také hrozí zvýšené riziko jejich maligního zvratu. Většina benigních afekcí vzniká do raně adolescentního věku. Později rostoucí pigmentové léze by měly být posouzeny odborníkem a případně mikroskopicky vyšetřeny.
U psů obojího pohlaví jsou všechny nádory v dutině ústní, případně i v kůži akrálních částí běhů, na prstech končetin a u psů na skrótu považovány za potenciálně nebo zjevně maligní – melanomy.
Protože u popisované lišky nádor hodnotíme jako nezhoubný, tedy jako névus na základě mikroskopického vyšetření, soustředíme se především na klasifikaci nezhoubných nádorů z melanocytů.
Melanocyty nevznikají v kůži primárně, ale během embryonálního vývoje migrují mezi buňky povrchu těla (epidermis) z nervové lišty. Pokud se náhodou do epidermis nedostanou, představme si je jako poutníky, kteří nedorazí na místo svého určení, nahromadí se ve škáře (dermis). Vznikne tak v kůži modravě prosvítající nádorek (tmavě hnědý melanin prosvítá jako pigment přes škáru a lomem světla se mění barva v modrou, podobně jako u tetováže). Tento druh méně obvyklého névu nese příznačné označení – modrý névus. Obvykle se však melanocyty v epidermis usídlí a tvoří zde různě denzní populaci jednotlivých melanocytů mezi buňkami epidermis (keratinocyty). Melanocyty tvoří ve speciálních organelách cytoplazmy (v melanozomech) hnědý až načernalý pigment – melanin. Tento pigment je pak předávám prostřednictvím prstovitých výběžků cytoplazmy melanocytů do keratinocytů. Schéma ukazuje epidermis s rohověním a povrchem směrem nahoru (obr. 1). Mezi keratinocyty bazálních vrstev (k) je těsně nad bazální membránou (b) znázorněn jeden melanocyt (m). Jeho cytoplazma prstovitě zasahuje mezi keratinocyty, kterým předává vlastní pigment. Melanocyt je pro snadné rozpoznání vykreslen tmavě, ve skutečnosti se v histologickém preparátu jeví jako světlejší buňka. U člověka se fenomén předávání melaninu do keratinocytů dá pozorovat např. při oslunění, kdy stimulace kůže a tím melanocytů UV zářením vyvolává zvýšenou potřebu tvorby melaninu k ochraně kůže a jejích součástí. Proto se zvýší tvorba pigmentu v melanocytech a jeho předávání buňkám epidermis. Kůže se pak jeví jako opálená. Vlastní melanocyty se však nemnoží a jejich zastoupení mezi keratinocyty zůstává stejné.
Pokud se melanocyty namnoží, vzniká patologické ložisko, kterému říkáme lentigo simplex. Jsou to melanocyty v jedné řadě vedle sebe mezi keratinocyty bazální vrstvy. Ložisko je pak intenzivně hnědě zbarveno. Protože jde o šíření melanocytů v ploše, není lentigo simplex vyvýšeno nad niveau ani makroskopicky a tím je pohmatově ploché. Lentigo by nemělo být zaměněno s pihami – ephelides, i když se jim makroskopicky podobá. Pihy však vznikají v houfcích na kůži vystavené u citlivých osob UV záření a jde o zvýšené lokální zmnožení pigmentu v epidermis z přirozeně distribuovaných, tedy nezmnožených melanocytů.
U psů se však vyskytuje, stejně jako u lidí, další skupina benigních afekcí melanocytů, a to pigmentové névy, melanocytomy, jak jsme již uvedli. Pigmentové névy vznikají lokálním zmnožením melanocytů, kterým v této souvislosti říkáme névové buňky, přímo ve spodní (bazální) vrstvě epidermis. Pokud jsou névové buňky ohraničeny bazálním membránou a přímo rostou ve skupinách v epidermis, říkáme jim junkční névy.  Na druhém schématu jsou znázorněny skupiny junkčních melanocytů – névových buněk (obr. 2). Jde o tu část obrázku, ve které jsou tmavé névové buňky ohraničeny bazální membránou epidermis. Junkční névy jsou velice časté u mladých individuí. Obvykle rostou a zvětšují se a postupně skupiny névových buněk junkční zóny ztratí souvislost s epidermis a prorůstají do škáry, dermis, ve které se hromadí. Za této situace hovoříme o smíšeném pigmentovém névu. Na schématu 2 jsme znázornili skupinu dermálně se vyskytujících névových buněk jako skupinu bez bazální membrány ve škáře (d). Poslední z možných situací u benigních melanocytárních lézí je taková, kdy junkční – růstová aktivita ustává a nádorek tvoří skupiny buněk lokalizovaných pouze v dermis. Pak hovoříme o intradermálním pigmentovém névu. Ten je stacionární mnoho let, i desítky let, může se však dále vyvíjet, například se postupně zmenšovat, involvovat s odbarvovat se. Jak jsme již zmínili, pigmentové névy, melanocytomy, mohou také transformovat v maligní nádor, melanom.
Junkční névy, smíšené névy a intradermální névy mají řadu variant. Například při určitých abnormalitách od běžného vývoje pigmentových névů hovoříme o dyplastických névech, nebo jsou patrny struktury vřetenobuněčné (névus Spitzové – vřetenobuněčná varianta), případně je névus složený z epitelu podobných polygonálních buněk (epiteloidní varianta). Tento poslední névus odpovídá névu popsanému u naší lišky. Některé méně časté nebo atypické névy je někdy obtížné odlišit od zhoubné varianty nádorů z melanocytů – melanomu. Melanom však mikroskopicky roste často asymetricky, jsou v něm znaky dělení buněk (mitózy) a také v něm bývá druhotná zánětlivá reakce. Rozpoznávání těchto lézí však patří do rukou specialisty a tedy v tomto krátkém pojednání nezacházíme do přílišných detailů.
 
Vlastní pozorování vyšetřené lišky
Při komplexním ohledání kadáveru ulovené lišky obecné samčího pohlaví jsme před vlastní pitvou na levém očním víčku zastihli dva drobné, mírně zvrásnělé, strukturálně shodné útvary o rozměrech 1,1 x 1,5 mm a 0,8 x 0,3 mm. Oba útvary měly podobný kyjovitý tvar, hnědou barvu a byly pevně spojené s očním víčkem. Úvary jsme excidovali a tkáň fixovali v 10% formolu (vodný roztok formaldehydu) ve tmavé vzorkovnici. Poté jsme tkáň histopatologicky vyšetřili. Jedinec nevykazoval žádné jiné odchylky od normálního stavu, byl ve velmi dobré výživné kondici (8,3 kg) a věk byl odhadnut v rozmezí dvou až tří let. V rámci kraniometrických měření byly zjištěny hodnoty nevymykající se běžnému výskytu v populaci lišek (délka lebky 15,30 cm a šířka 8,60 cm). Zjištěná trofejová hodnota dle C.I.C. (23,90 bodů), byla pod hranicí pro přidělení bronzové medaile (Klusák 2002).
Histopatologické vyšetření obou útvarů odhalilo pigmentovou melanocytární afekci s výraznou junkční aktivitou (množením melanocytů v bazálních částech epidermis) a s komponentou ve škáře, tedy v dermis (obr. 3). Na fotografii je patrné, že junkční aktivita a povrchová zóna dermis jsou tmavě pigmentované velkým množstvím melaninu. Melanocyty (v tomto uspořádání nazývané névové buňky) měly polygonální tvar připomínající až epitelové struktury (obr. 4). Nebyly přítomny žádné mitózy ani atypie. Vzhledem k simultánně přítomným strukturám junkčním a intradermálním jsme oba nádorky hodnotili jako smíšený pigmentový névus epiteloidního typu.
 
Proč jsme nádor diagnostikovali jako smíšený pigmentový névus a ne jako melanom
U melanomů psů je jedním z hlavních diagnostických kritérií výskyt mitóz, tedy znaků dělení buněk. Mitózy se počítají v histologickém preparátu nejméně v 10 zorných mikroskopických polích při určitém zvětšení. V případě, že se najdou tři nebo více mitóz na 10 zorných polí, je nutné lézi považovat za maligní, tedy za melanom. U vyšetřované lišky jsme však mitózy vůbec nenašli a také speciální vyšetření pomocí detekce jednoho z proteinů buněčného cyklu, Ki-67, ukázalo, že nádorky prakticky nerostly. Z toho usuzujeme, že oba vyšetřené nádorky mají i přes epiteloidní vzhled (častější u melanomů než u melanocytomů – pigmentových névů), benigní charakter. Navíc byl jejich růst symetrický, nebyly přítomny znaky zánětu, ani jiné změny, ke kterým bychom přihlíželi ve vztahu k malignitě. Také jsme nepozorovali makroskopicky patrné změny jako je ulcerace a krvácení. Z celkového pohledu na vyšetřeného jedince byl vyšetřený lišák mladý a melanom by byl ve věku dvou až tří let neobvyklý (soudě podle znalostí patologie melanocytárních nádorů u psů). Při pitvě jsme také neodhalili metastázy, které by svědčily pro diseminaci nádoru. Zařazení do skupiny smíšených pigmentových névů je proto správné.
 
Závěr
Vyšetřený případ melanocytárních névů na víčku u lišky je svým způsobem velice neobvyklý a stojí za uvedení v písemnictví pro porovnání s případnými nálezy v budoucnosti. V souvislosti s popsaným benigním melanocytárním nádorem u lišky bychom velice uvítali, kdyby se podařilo u této zvěře zachytit i maligní protějšek, melanom. Proto oceníme jakoukoliv zkušenost, kterou by mohli mít lovci lišek, případně i veterinární lékaři, kteří se s problematikou mohou také setkat. Jsme si však vědomi značné nahodilosti postřehnutí takového nálezu. Vzhledem k promoření lišek různými infekčními chorobami je jasné, že se lišky po odlovení jen málokdy důkladně prohlédnou jako například při stahování kůže za účelem vyčinění nebo v rámci pitev pro výzkum a depistáž různých jiných onemocnění.
 
 
Prof. MUDr. Roman KODET, CSc.,
Ústav patologie a molekulární medicíny,
2. lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice v Motole
e-mail: roman.kodet@fnmotol.cz
Doc. MVDr. Karel BUKOVJAN, CSc.,
Česká zemědělská univerzita v Praze,
Fakulta životního prostředí
e-mail: bukovjan.karel@seznam.cz